Gabinet Chirurgiczno-Proktologiczny

dr n. med. Piotr Małek

Rzeszów, ul. Cegielniana 38
Rejestracja:
665 710 107

Schorzenia proktologiczne

Choroba hemoroidalna

Guzki krwawnicze popularnie nazywane hemoroidami, a niewłaściwie żylakami odbytu, to prawidłowe struktury anatomiczne o budowie jamistej, znajdujące się w błonie podśluzowej w kanale odbytu powyżej linii zębatej. Biorą udział w uszczelnianiu kanału odbytu. Umocowane są do mięśnia zwieracza odbytu wewnętrznego oraz zewnętrznego za pomocą więzadła Parksa oraz więzadeł wieszadłowych guzka. Krew dopływa do guzków głównie przez tętnicę odbytniczą górną będącą gałęzią tętnicy krezkowej dolnej, lecz również przez tętnicę odbytniczą środkową - gałąź tętnicy biodrowej wewnętrznej i tętnicę odbytniczą dolną - gałąź tętnicy sromowej, odbierana jest przez żyłę odbytniczą górną - do układu żyły wrotnej, żyłę odbytniczą środkową i dolną - do układu żyły głównej dolnej. 

Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze: prawy tylny, prawy przedni, lewy - położone odpowiednio na godz. 7, 11, 3 (patrząc na chorego ułożonego w pozycji litotomijnej). Zdarzają się również jeden lub dwa guzki dodatkowe, położone na godzinie 12.

Uważa się, że istnieje grupa czynników mających znaczenie w rokowaniu i postępowaniu. Są to m.in.: zaburzenia czynności jelit - biegunki, zaparcia; utrudnione opróżnianie odbytnicy, przedłużony czas defekacji; ciąża, poród; leki podawane miejscowo. 

Choroba hemoroidalna to stan kliniczno-patologiczny w następstwie ześlizgnięcia się do dołu poduszeczek odbytowych, co manifestuje się głównie krwawieniem, bólem, świądem i nieprawidłową wydaliną z odbytu. 

Krwawienie z odbytnicy jest objawem występującym u 10% dorosłej populacji. W 70-80% przyczyną są hemoroidy. Krwawienie występuje podczas defekacji. Krew jest jasnoczerwona, oddzielona od stolca, czasem tworzy pasemka na jego powierzchni. Natężenie krwawienia może być różne - od zauważalnego tylko na papierze toaletowym do zachlapania całej miski klozetowej. Poza hemoroidami przyczyną krwawienia może być: szczelina odbytu, guzy złośliwe odbytu i odbytnicy, polipy, guzy łagodne, kłykciny kończyste, wypadanie odbytnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uraz jelita grubego, stany zapalne, choroba uchyłkowa jelita grubego, wrodzone zaburzenia naczyniowe (angiodysplazja). 

Ból - hemoroidy są zazwyczaj niebolesne. Ból pojawia się w przypadku współistnienia: szczeliny odbytu, wypadnięcia i zakrzepicy hemoroidów, zakrzepicy splotu przyodbytowego. Ważne jest ustalenie charakterystyki bólu (ostry/przewlekły, zmiana natężenia bólu w trakcie defekacji). W przypadku, gdy głównymi dolegliwościami pacjenta są bóle, należy wykluczyć inne jego przyczyny, m.in. ropień, przetokę, zakażenie gruczołów odbytowych. 

Wypadanie hemoroidów - chory może odczuwać zwiększoną ruchomość hemoroidów oraz ich wypadanie na zewnątrz. Wypadnięcie może ustąpić samoistnie bądź wymagać odprowadzenia ręcznego. Może również dochodzić do uwypuklania się guzków krwawniczych bez wypadania. Powoduje to uczucie dyskomfortu, pacjent zgłasza uczucie pełności w okolicy odbytu, chęć defekacji, uczucie parcia i "obrzmienia" w trakcie defekacji. Należy również pamiętać o innych chorobach powodujących pojawienie się guza w odbycie w czasie defekacji, np. ropień, kłykciny, rak, wypadanie odbytnicy. 

Sączenie wydzieliny - w przypadku hemoroidów wydzielina jest wodnista lub śluzowa. W zależności od nasilenia procesu może powodować brudzenie bielizny lub też dawać tylko uczucie wilgoci. Podobne objawy mogą dawać: gruczolak kosmkowy, kłykciny kończyste, szczelina odbytu, rak, zespół jelita nadwrażliwego, niewłaściwa higiena. 

Świąd odbytu - w chorobie hemoroidalnej współistnieje z wypadaniem hemoroidów oraz z sączeniem wydzieliny sprzyjającym reakcji alergiczno-zapalnej. Może również być wywołany inną chorobą, np. przetoką odbytu, wypadaniem odbytnicy, grzybicą, cukrzycą. 

 

Powszechnie przyjęta klasyfikacja zaawansowania choroby hemoroidalnej opiera się na objawach klinicznych. Wg niej hemoroidy dzielimy na: 

 

Stopień 1

Hemoroidy są powiększone, widoczne w anoskopie, nie wypadają, jedynym objawem jest zazwyczaj krwawienie. 


Stopień 2

Hemoroidy wypadają przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Objawami są krwawienie, sączenie, świąd. 


Stopień 3

Hemoroidy wypadają poza odbyt i wymagają odprowadzenia ręcznego. Objawami są: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny. 
 

Stopień 4

Hemoroidy wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Objawy to: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny, ból. Może dojść do niedokrwienia i zgorzeli guzków. 


Leczenie instrumentalne - jest alternatywą do leczenia operacyjnego (gdy leczenie zachowawcze nie odniesie skutku) w przypadku hemoroidów pierwszego, drugiego, oraz trzeciego stopnia. Rozwój metod instrumentalnych wiąże się z jednej strony z obawami pacjentów przed leczeniem operacyjnym, z drugiej - umożliwia leczenie w warunkach ambulatoryjnych, co pozwala na znaczne obniżenie kosztów. Leczenie jest w zasadzie niebolesne, ból świadczyć może o niewłaściwym wykonaniu zabiegu lub też o powikłaniach. 

Wszystkie metody instrumentalne opierają się na wywołaniu ograniczonego włóknienia u podstawy guzka, co powoduje zmniejszoną jego ruchomość oraz częściową obliterację naczyń, zmniejszając wielkość guzka i skłonność do krwawień. 

Do instrumentalnych metod leczenia należą: skleroterapia, zakładanie gumowych podwiązek, krioterapia, fotokoagulacja podczerwienią. 

Leczenie operacyjne - pozostaje postępowaniem z wyboru w hemoroidach czwartego stopnia oraz w przypadkach niepowodzeń metod instrumentalnych w niższych stopniach zaawansowania choroby. Celem hemoroidektomii jest: wycięcie chorobowo zmienionych guzków krwawniczych, wycięcie nadmiaru wypadającej błony śluzowej kanału odbytu, podwiązanie szypuły naczyniowej hemoroidów, odprowadzenie anodermy do obwodowej części kanału odbytu, pierwotne zamknięcie ubytków błony śluzowej kanału odbytu (jak w metodzie Fergussona lub Parksa). 

metoda Barona – zakładanie podwiązek gumowych na guzek krwawniczy przy użyciu anoskopu w odpowiedniej strefie, co powoduje jego niedokrwienie i odpadnięcie po upływie najczęściej 7-10 dni - (cytat ze starej strony www gabinetu)

Operacją może być zarówno hemoroidektomia otwarta sposobem Milligana-Morgana, jak też hemoroidektomia zamknięta sposobem Fergussona czy też podśluzówkowe usunięcie hemoroidów sposobem Parksa. Można wykonać hemoroidektomię ograniczoną wyłącznie do jednego lub też dwóch guzków. 

Do powikłań pooperacyjnych należą: ból, krwawienie wywołane albo spełznięciem podwiązek, albo przez niewielkie naczynia śluzówkowe (krwawienie wczesne), albo przez wtórne zakażenie rany (krwawienie późne 7.-10. doba po operacji) - częstość krwawienia ocenia się na 0,5%; szczelina odbytu wywołana nieprawidłowym gojeniem się rany; pooperacyjne zwężenie odbytu (ok. 1%); nietrzymanie gazów i stolca; zaparcie; zakażenia (ok. 2%); opóźnione gojenie (szczególnie w chorobie Crohna i AIDS); zaburzenia oddawania moczu. 

 


Szczelina odbytu

Szczelina odbytu (fissura ani, anal fissure) jest bolesnym, podłużnym pęknięciem (rozerwaniem, ubytkiem) błony śluzowej końcowego odcinka kanału odbytu, obejmującym anodermę i przebiega najczęściej od linii zębatej do ujścia zewnętrznego. W 75% położona jest w linii środkowej tylnej (spoidło tylne), w 15% dotyczy linii środkowej przedniej, rzadziej występuje w położeniach bocznych i wtedy należy myśleć, że być może jest ona związana z chorobą Leśniowskiego-Crohna, AIDS lub innymi rzadszymi chorobami (np. gruźlica, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita itp.).


Epidemiologia

Szczelina odbytu jest drugim schorzeniem (po chorobie hemoroidalnej) pod względem częstościwystępowania. W naszym kraju pacjenci ze szczeliną odbytu stanowią 6-15% chorychproktologicznych.


Patogeneza

 

Patogeneza powstania szczeliny odbytu nie jest do końca jasna. Najstarsza teoria mówi, że powstaje ona jako następstwo rozerwania anodermy przy przechodzeniu przez kanał odbytu zbyt dużych i twardych kawałków stolca. Wobec najnowszych badań nad etiologią tego schorzenia, teoria ta ma raczej wartość historyczną (chociaż potwierdza ją 25% chorych ze szczelinami). Udowodniony został związek szczeliny z ukrwieniem kanału odbytu, a szczególnie mniejszy dopływ krwi w okolicę spoidła tylnego (miejsce najczęstszego występowania ubytku) w porównaniu z innymi odcinkami. Dopływ krwi zwiększa się w tym miejscu po wykonaniu bocznej wewnętrznej sfinkterotomii. Rozważa się również związek ukrwienia z napięciem zwieracza wewnętrznego – wzrost napięcia spoczynkowego może upośledzać dopływ krwi do tej części anodermy. Praktycznie każdej szczelinie odbytu towarzyszą znaczne zaburzenia motoryki zwieraczy. Niektórzy badacze twierdzą, że przyczyną powstania szczeliny są raczej zaburzenia motoryki anorektalnej a zaburzenia w ukrwieniu są wtórne. Napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu zależy nie tylko od jego grubości (masy mięśniowej) lecz również od czynników hormonalnych, zwłaszcza nerwowych. Najpierw w badaniach doświadczalnych
Rattana, a następnie w badaniach na ludziach stwierdzono ogromną rolę tlenku azotu w regulacji napięcia tego zwieracza.

 

Objawy


Rozróżniamy dwie postacie kliniczne szczeliny odbytu: ostrą i przewlekłą. Postać ostra zaczyna się nagle, najczęściej po oddaniu twardszego stolca i charakteryzuje się piekącym, przeszywającym nagłym bólem. Nasilenie bólu może być różne – od silnego do ledwo wyczuwalnego. Ból utrzymuje się do kilku godzin po oddanym stolcu. Drugim objawem szczeliny w fazie ostrej jest krwawienie, w postaci zauważalnej przez chorego świeżej krwi na stolcu lub śladów krwawienia na papierze toaletowym. Uważa się powszechnie, że szczelina ostra może zagoić się samoistnie w ciągu kilku dni, jeżeli natomiast utrzymuje się przez około 6 tygodni, przechodzi w tzw. fazę przewlekłą. Szczelina przewlekła charakteryzuje się tym, że jej dno pokrywa zbliznowaciała, szara tkanka pokrywająca zwieracz wewnętrzny. W niektórych przypadkach widoczny jest od strony dystalnej pęknięcia tzw. guzek wartowniczy (40% chorych) oraz przerosła brodawka w linii zębatej (15% chorych), która położona jest na końcu proksymalnym podłużnego uszkodzenia.


Leczenie


Biorąc pod uwagę nowe doniesienia dotyczące patofizjologii powstawania szczeliny odbytu, a zwłaszcza roli tlenku azotu (relaksacja zwieracza) zostały opracowane nowe koncepcje leczenia szczeliny odbytu. Obecnie uważa się powszechnie, że w każdym przypadku szczelina odbytu powinna być najpierw leczona zachowawczo, a dopiero w razie niepowodzenia można rozpatrywać leczenie operacyjne. Z każdym pacjentem należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, zwracając uwagę na ewentualne urazy tej okolicy, biegunki oraz schorzenia podstawowe (wykluczenie choroby Leśniowskiego-Crohna, AIDS, a u starszych dodatkowo raka jelita grubego). Każdy chory powinien być również szczegółowo zbadany per rectum. Pamiętać należy, że badanie chorych ze szczeliną najczęściej jest bardzo bolesne, a w związku z tym może zaistnieć konieczność miejscowego znieczulenia lub przeprowadzenie badania szczegółowego w znieczuleniu ogólnym. Podczas takiego badania oceniamy rozległość i głębokość szczeliny, obecność przerośniętej brodawki lub guzka wartowniczego. Taka ocena jest istotna, by w dalszym etapie można było obiektywnie ocenić postępy w terapii.


Leczenie zachowawcze


Leczenie zachowawcze powinniśmy rozpocząć stosowaniem miejscowym maści nitroglicerynowej w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Według Lunda wyleczenie następuje u 2/3 pacjentów, po 2-3 miesiącach leczenia. Niestety w trakcie takiego postępowania mogą wystąpić bóle głowy u 60% pacjentów. Pojawiły się również prace krytykujące taki sposób leczenia, mówiące o niższym odsetku wyleczeń czy też możliwości nawrotów. Do innych leków stosowanych w leczeniu szczeliny odbytu należą blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo, jak i doustnie. Lekiem takim jest nifedypina 20 mg o przedłużonym czasie działania stosowana, 2 razy dziennie (60% wyleczeń). W razie braku poprawy i utrzymywaniu się szczeliny i zawsze po uzgodnieniu z pacjentem i wyjaśnieniu możliwości ewentualnych powikłań, należy rozważyć leczenie operacyjne.

Do głównych powikłań leczenia operacyjnego, niezależnie od zastosowanej metody, należy najczęściej przejściowe nie trzymanie stolca, a przede wszystkim nie trzymanie gazów. Głównym celem leczenia operacyjnego jest zmniejszenie napięcia zwłaszcza zwieracza wewnętrznego, a przez to poszerzenie średnicy odbytu i powinno być ono zawsze poprzedzone farmakologicznym leczeniem zachowawczym; w niektórych uzasadnionych przypadkach powtarzanym co najmniej dwukrotnie. Jeżeli różne sposoby leczenia zachowawczego zawodzą i uzyskamy pełną akceptację chorego na proponowany zabieg operacyjny, można wykonać operację. Do historii przeszła już i nie powinna być wykonywana tzw. dywulsja odbytu, tj. zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym, a polegający na poszerzeniu kanału odbytu za pomocą rozciągania zwieraczy za pomocą palców. Zabieg ten jest obarczony największym odsetkiem powikłań w postaci nietrzymania stolca i powoduje duże zmiany bliznowate w przebiegu całego mięśnia zwieracza wewnętrznego.